Vraag een buddy aan

Wil je graag meedoen aan dit project? Vul dan het formulier in, zo vinden we een persoon die bij je past.

Naam *

Voornaam *

Adresgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Moedertaal *

Kennis van een andere contacttaal? Zo ja, welke? *

Ik ben *

Man

Vrouw

Andere

Herkomst *

Geboortedatum *

dag *

maand *

jaar *

Hoogste diploma *

Lager onderwijs

Middelbaar onderwijs

Bachelor

Master

Ik kan een buddytraject in het Nederlands doen *

Ja

Nee

Burgerlijke staat *

Gehuwd

Wettelijk samenwonend

Andere

Heb je een hulpverlener? Vul hier dat de organisatie, naam en telefoonnummer in. *

Heb je extra opmerkingen of vragen?

Ik geef SamenBergOp de toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken voor dit project.

Ja

Pagina 1