Aanvraagformulier parkeerzorgkaart

Vul al je gegevens in en wij bezorgen jou zo snel mogelijk je parkeerzorgkaart.

Voornaam en naam *

Straat en huisnummer *

Postcode en gemeente *

Emailadres

Telefoonnummer

Naam van je werkgever

Adres van je werkgever

Ik ben zorgverlener en heb een *

RIZIV-nummer

Inschrijvingsnummer bij de Vlaamse Gemeenschap

Inschrijvingsnummer als zorgverlener

Erkenningsdocument van de Vlaamse Gemeenschap

Ik ben chauffeur bij de Mindermobielencentrale

Andere

Als je een RIZIV-nummer hebt, vul het hieronder in

Als je een erkenningsnummer hebt als zorgverlener, vul dit hieronder in

Als je een erkenningsdocument als zorgverlener hebt, voeg dit hieronder toe

Als je een inschrijvingsdocument van de Vlaamse Gemeenschap hebt, voeg dit hieronder toe

Pagina 1